lumbale decompressie - laminectomie

Inleiding

De lendenwervelzuil bestaat uit een keten van wervels, telkens met vooraan een wervellichaam, daarachter het ruggenmergkanaal en helemaal achteraan de wervelbogen. Tussen de wervellichamen bevindt zich de tussenwervelschijf of discus. Deze bestaat uit een rubberachtige ring met in het midden ervan een geleiachtige substantie. Het geheel werkt als een veersysteem. De rubberachtige ring heeft ook een stevige vasthechting aan de wervels boven en onder, zodat de bewegingen tussen deze twee wervels kan worden gecontroleerd. Achteraan wordt de verbinding tussen de wervels uitgemaakt door een klein gewricht dat links en rechts zit en de klassieke vorm van een gewricht vertoont met kraakbeen, een gewrichtskapsel, etc.

Veroudering veroorzaakt kleine scheurtjes in de rubberachtige ringen van de tussenwervelschijven. Hierdoor kan de ‘gel’ die centraal zit verplaatsen en uitdrogen. Soms verwekt dit proces pijn in de rug doch veelal verloopt het zonder klachten of symptomen. Naarmate veroudering optreedt, zal de hoogte van de tussenwervelschijven afnemen en zal de ruimte voor het zenuwweefsel verminderen. Het ruggenmergkanaal zal vernauwen, zodat een druk kan ontstaan op het ruggenmerg of de zenuwwortels. Dit kan niet alleen pijnklachten, maar ook uitvalsverschijnselen veroorzaken: gevoelsstoornissen of verlammingen, krachtsvermindering in de benen, met verlies van controle over ontlasting en urinelozing. In tegenstelling met een hernia is dit meestal een traag proces en treden de klachten zeer geleidelijk op. Typisch wordt stappen van langere afstanden problematisch. Men spreekt van de ‘etalageziekte’ waarbij korte afstanden stappen afgewisseld moeten worden met korte rustpauzes. Stappen gaat beter wanneer de romp licht vooroverbuigt, zoals met een winkelkarretje. Fietsen is meestal niet beperkt.

Behandelingsmogelijkheden

Het hierboven beschreven probleem kan op verschillende manieren behandeld worden. De bedoeling van de behandeling is steeds om op een aanvaardbare termijn de druk van het zenuwweefsel (ruggenmerg of zenuwwortels) weg te halen, vooraleer dit weefsel definitief beschadiging oploopt.

In een beginfase kan het probleem zonder operatie worden opgelost. Met één, twee, of drie epidurale infiltraties kan de inhoud van het ruggenmergkanaal inkrimpen, waardoor het zenuwweefsel relatief meer plaats krijgt. Het effect hiervan is tijdelijk maar kan soms meerdere maanden tot een jaar beterschap brengen.

Indien dit na verloop van tijd onvoldoende helpt, zal de behandelende geneesheer moeten overgaan tot een operatie. Het principe van deze operatie bestaat uit het vrijmaken van de zenuwstructuren (=het wegnemen van de druk op de zenuwstructuren), meestal door het verwijderen van de beenderige aanwassen die zich door de jaren heen gevormd hebben.

Ook progressieve uitvalsverschijnselen (= steeds meer gevoelsstoornissen of krachtvermindering, steeds meer controleverlies over ontlasting of urinelozing) kunnen een reden vormen om te beslissen tot een operatie. In dat geval is er meestal een geassociëerde hernia. In geval van snelle evolutie van de symptomen, moet de ingreep (semi-)urgent worden uitgevoerd.

Ingreep

De patiënt wordt op zijn buikzijde geïnstalleerd op een speciaal kussen. De chirurg zal door een insnede in de rug de wervelzuil langs achter benaderen, tussen twee wervelbogen de ruggenmergzak en de zenuwwortels opzoeken en eromheen en ertussen op zoek gaan naar beenderige aanwassen die de druk op het zenuwweefsel veroorzaken. Hierbij moeten zenuwwortels wat opzij gelegd en dus gemanipuleerd worden. Deze operatie gebeurt microscopisch en kan ook endoscopisch gebeuren, afhankelijk van de locatie , van het aantal niveau’s, en van de lichaamsbouw. Bespreek de mogelijkheden met uw chirurg. . Aan het einde van de operatie wordt meestal een buisje in de wonde gelegd om gedurende de eerste 24 uur na de ingreep eventueel resterend bloed af te zuigen.

De wonde wordt gesloten en de patiënt op zijn rug in bed gelegd.

Dag van opname

U zal in het ziekenhuis worden opgenomen op de afdeling orthopedie. Vermoedelijk zal u daar een 2-tal nachten moeten verblijven.

Wat moet u meebrengen:

Toestemmingsverklaring anesthesie ingevuld en ondertekend.
Preoperatief document dat door uw huisarts werd ingevuld.
Uw thuismedicatie in de originele verpakking + overzicht wanneer u welke medicatie moet innemen.
Electrocardiogram/ radiografie van de longen (indien nodig).
Bloedresultaten
Eventueel code van radiografie die elders werd uitgevoerd.
Bloedgroepkaartje.
Eventueel allergiekaartje/pacemakerkaartje.
Eventueel wilsverklaring

De verpleegkundige komt bij u langs op de kamer om de opname te vervolledigen. Hij/zij zal u allerlei vragen stellen en u bent ook in de mogelijkheid om nog vragen te stellen. De verpleegkundige zal nagaan of het nodig is om uw rug te scheren en zal nog een parametercontrole bij u uitvoeren alvorens te vertrekken naar de operatiezaal.

Na de operatie zal u rustig ontwaken in de ontwaakzaal en wanneer u comfortabel en goed wakker bent, keert u terug naar de afdeling.

Verloop op de afdeling:

U zal systematisch pijnstilling krijgen via het infuus. Indien uw pijnklachten niet onder controle zijn MOET u extra pijnstilling vragen aan de verpleegkundige. Dit om onnodige pijnklachten te vermijden en uw revalidatieproces niet te belemmeren.
Afhankelijk van de grootte van de ingreep zal u een blaassonde hebben na de operatie. Deze zal ervoor zorgen dat uw urine automatisch (via een buisje in de plasbuis) wordt opgevangen in een zak dat naast uw bed zal hangen.
Mogelijks zal tijdens de operatie ook een buisje (redondrain) geplaatst worden in de wonde. Dit om overtollig bloed af te voeren in een potje dat ook naast uw bed zal geplaatst worden.
Op de dag van uw operatie zal u verplichte bedrust worden opgelegd. U mag in bed elke positie aannemen die voor u comfortabel is. Probeer weliswaar zoveel mogelijk met de schouders en het bekken gelijktijdig (‘en bloc’) te draaien omdat torsie in de onderrug meestal als pijnlijk wordt ervaren. Vraag hiervoor eventueel hulp aan de verpleegkundige.
Uw parameters (bloeddruk, pols, temperatuur,…) zullen op zeer frequente basis door de verpleegkundige opgevolgd worden. Bijkomend zal de verpleegkundige ook waken over uw neuro-vasculaire parameters. Dit wil zeggen dat zowel de motoriek (beweeglijkheid) als de sensibiliteit (het gevoel) in uw ledematen zal opgevolgd worden.
Na de ingreep is de pijn in het been soms meteen weg, maar lang niet altijd. Dit hang af van de duur en de mate van druk op de zenuwen vóór de ingreep. In de rug is er altijd wat pijn ten gevolge van de operatie, vooral de eerste paar dagen.

Dag na de operatie

Uw infuus zal verwijderd worden tijdens de ochtendverzorging en u zal nu systematisch pijnmedicatie krijgen in pilvorm. Ook hierbij geldt de regel dat wanneer uw pijnklachten niet onder controle zijn u extra pijnstilling MOET vragen.
Het buisje (redondrain) dat tijdens de operatie geplaatst werd zal tijdens de wondzorg ook verwijderd worden.
Indien u beschikt over een blaassonde zal deze verwijderd worden.
Na de ochtendverzorging zal de verpleegkundige u op de rand van uw bed helpen en nadien begeleiden naar de zetel. De verpleegkundige zal u technieken aanleren om te draaien in bed, recht te komen en dergelijke. Dit is het zogenaamd ‘en bloc’ bewegen. Het is aangewezen dat u frequent van houding verandert, steeds op geleide van de pijn. Vandaar dat het nog steeds belangrijk is om extra pijnstilling te vragen indien dit nodig is.
Het volledige multidisciplinaire team zal u steeds stimuleren tot het verhogen van uw zelfredzaamheid en mobilisaties. Dit steeds in het kader van een vlotte revalidatie.

Dag 2 na de operatie/vermoedelijk dag van ontslag

Uw ontslag uit het ziekenhuis wordt voorzien rond dag 2 van uw opname. Om het ziekenhuis te mogen verlaten zal u moeten voldoen aan enkele criteria:

De wonde is droog (bloedt niet meer).
De pijn is onder controle.
U kan zelfstandig mobiliseren.
Uw neuro-vasculaire parameters (motoriek & sensibiliteit) zijn stabiel.

Op de dag van uw ontslag vragen wij u om uw vervoer te regelen tegen 11u. Uw ontslagpapieren zullen op dat moment beschikbaar zijn en door de hoofdverpleegkundige of zijn vervanger worden gebracht en overlopen. Er zal GEEN middagmaal meer voorzien zijn op de dag van het ontslag. U wordt best vervoerd in een half-liggende positie (strandstoel) door de passagierszetel van de wagen zo plat mogelijk te leggen.

Nazorg in de thuissituatie

Wondzorg ENKEL bij uitwendige tekens van infecties OF een vochtig verband. Bij voorkeur toelaten tot de hechtingen verwijderd worden.
Verwijderen van de hechtingen (indien nodig) 2 weken na de operatie. Meestal wordt biologisch afbreekbare hechtingsdraad gebruikt. In dat geval moeten enkel de dwarse pleisters (steri-strips) ter plaatse blijven gedurende 2 weken. Nadien ondergaat u best een wondcontrole bij uw huisarts.
Medicatie: een medicatieschema zal u worden meegegeven bij ontslag. Neem uw pijnstilling consequent (op vaste tijdstippen en extra pijnstilling indien nodig). Dit om belemmering van het revalidatieproces te vermijden.
Tot 4 weken postoperatief : overwegend rusten, doch veel wisselhouding en korte, multipele mobilisaties.
4 weken – 2 maanden postoperatief : lichte, minimaal rugbelastende activiteiten zoals wandelen, fietsen, korte autorit, e.d.
2 – 4 maanden postoperatief : matige, weinig rugbelastende activiteiten (licht huishoudelijk werk en tuinwerk).
Na 4 maanden : rugbelastende activiteiten mits optimale rughygiëne (eventueel via rugschool of privé-kinesist). Zware rugbelasting (verhuizen, snoeien, plafond schilderen, e.d.) dienen te worden vermeden.
De snelheid van het herstel zal natuurlijk afhangen van de ernst en de duur van de aandoening. Langdurig bestaande pijnen of langdurig bestaande uitvalsverschijnselen genezen meestal veel trager, en het herstel van zenuwen kan vele maanden tot zelfs een jaar duren. De uitstralingsklachten in de benen (pijn, krachtsvermindering of gevoelsverandering) herstellen al naargelang de ernst van het zenuwletsel, al dan niet volledig.
In de lage rug is er een kans dat na het verwijderen van een hernia een zekere hinder blijft bestaan (snellere vermoeidheid, last bij extreme bewegingen, last bij optillen van voorwerpen). Door goede rughygiëne en core stability training zal het meestal geen probleem zijn om uw activiteitsgraad te normaliseren.
In geval van krachtsverlies in de benen zal u ook kinesitherapie moeten volgen om de verzwakte spieren te trainen.
U wordt een 6-tal weken na uw ingreep verwacht op de raadpleging voor een controle bij uw arts.

Indien de vernauwing van het ruggenmergkanaal mede veroorzaakt wordt door verschuiving van de wervels, is het mogelijk dat een fusie-operatie moet geassociëerd worden aan de decompressie. Dit maakt de ingreep groter, het ziekenhuisverblijf langer, en het post-operatieve verloop trager. Zie hiervoor het hoofdstuk over lumbale fusie.

Mogelijke verwikkelingen

Elke operatie houdt een aantal mogelijke risico’s en verwikkelingen in. Door het gebruik van de modernste technieken en materialen probeert de chirurg deze risico’s tot een minimum te herleiden.
De recuperatie van de gang kan plotseling en snel zijn na de operatie, maar kan ook heel lang op zich laten wachten en zelfs soms niet volledig zijn.
Soms kan er, bij het vrij leggen van het zenuwweefsel, tijdens de ingreep een prikkeling van de zenuw ontstaan met tijdelijke gevoelsstoornissen of tijdelijke krachtsvermindering in een deel van het been als gevolg. Het herstel kan enkele dagen tot meerdere maanden duren.
Bij het vrij leggen van het zenuwweefsel kan er soms een lek ontstaan in de ruggenmergomhulling waardoor het ruggenmergvocht lekt. Dit kan na de operatie hevige hoofdpijn en misselijkheid veroorzaken wanneer de patiënt rechtkomt. Dit verdwijnt meestal spontaan na een paar dagen.
Zoals bij elke operatie kan ook hier een nabloeding optreden. Verschil met andere operaties is echter dat het zich opstapelend bloed in de wonde soms een druk op het ruggenmerg kan creëren waardoor de noodzaak ontstaat de wonde terug te openen. Hierdoor kan uw verblijf in het ziekenhuis enkele dagen verlengd worden, doch het verloop van uw herstel zal onveranderd blijven.
Eveneens zoals bij elke operatie kan ook hier een microbe in de wonde terechtkomen en een infectie veroorzaken. In dat geval moeten antibiotica gestart worden.