lumbale fusie

Inleiding

De lendenwervelzuil bestaat uit een keten van wervels, telkens met vooraan een wervellichaam, daarachter het ruggenmergkanaal en helemaal achteraan de wervelbogen. Tussen de wervellichamen bevindt zich de tussenwervelschijf of discus. Deze bestaat uit een rubberachtige ring met in het midden ervan een geleiachtige substantie. Het geheel werkt als een veersysteem. De rubberachtige ring heeft ook een stevige vasthechting aan de wervels boven en onder, zodat de bewegingen tussen deze twee wervels kan worden gecontroleerd. Achteraan wordt de verbinding tussen de wervels uitgemaakt door een klein gewricht dat links en rechts zit en de klassieke vorm van een gewricht vertoont met kraakbeen, een gewrichtskapsel, etc.

De fusie

Een fusie (spondylodese) is een rugoperatie waarbij wervels aan elkaar worden vastgemaakt met de bedoeling dat deze wervels nadien definitief aan elkaar vastgroeien. Hierbij kan het gaan om het vastzetten van 2 of meerdere wervels.
De redenen die aanleiding geven tot deze operatie zijn zeer uiteenlopend:

slijtage aan de tussenwervelschijf en/of de gewrichtjes tussen de wervels
discushernia
vernauwen van het zenuwkanaal
breuken
aangeboren afwijkingen aan de wervelzuil
verschuiving van één of meerdere wervels
tumoren
etc

Doordat bij deze operatie de wervels aan elkaar worden vastgemaakt, kunnen ze nadien uiteraard niet meer bewegen. Wervels bewegen ten opzichte van elkaar doordat er tussen de 2 wervellichamen een tussenwervelschijf zit vooraan, en links en rechts een facetgewrichtje achteraan. De verstijving kan bereikt worden door de tussenwervelschijf weg te nemen en te vervangen door bot en alzo de wervels aan elkaar te laten groeien.

Er bestaan verschillende technieken:

“Posterieure” fusie: Hierbij wordt de wervelzuil langs achter benaderd, door een insnede in de rug.
“Anterieure” fusie : Hierbij zal men de werverzuil langs voor benaderen, dat wil zeggen via een insnede in de buik.
Gecombineerde “anterieure” en “posterieure” fusie: Hierbij worden de beide technieken gecombineerd.

Het vastmaken van de wervels aan elkaar is bedoeld om symptomen zoals pijn te bestrijden en in sommige gevallen ook om de chirurg in staat te stellen het ruggenmerg en de zenuwwortels te kunnen vrijmaken zonder de stevigheid van de wervelzuil te verminderen. De pijn wordt meestal veroorzaakt door de verbinding tussen de wervels (discus en/of de facetgewrichten). Die verbinding kan ziek zijn (bv. bij slijtage) of misvormd. Het vastzetten van deze segmenten laat toe de zieke gewrichten te verwijderen, zodat ze geen pijn meer kunnen veroorzaken of op de zenuwstructuren kunnen drukken.

Uiteraard betekent het vastmaken van wervels in eerste instantie een verlies aan beweeglijkheid. Wanneer het slechts gaat om één of twee segmenten wordt dit verlies echter meestal gecompenseerd door de winst aan beweeglijkheid van de rug in zijn geheel door het wegvallen van de pijn na de operatie. Het is inderdaad zo dat de meeste van deze zieke schakels al lang niet meer bewogen vóór de operatie door de pijn en de verkramping die ze veroorzaken.

Waarom geen prothese?

U heeft misschien reeds gehoord over een andere soort operatie waarbij een prothese wordt geplaatst. De bedoeling van een prothese is om de beweeglijkheid tussen 2 wervels te behouden of te herstellen. Het doel van deze ingreep staat dus lijnrecht tegenover het doel van een fusie. Patiënten die met een prothese kunnen geholpen worden hebben meestal ook totaal andere klachten dan mensen die voor een fusie in aanmerking komen. Uw geneesheer heeft voor uw specifieke situatie een fusie voorgesteld. Mocht u hierover echter nog vragen of onzekerheden hebben, aarzel dan niet de arts hierover aan te spreken.

Ingreep

Fusie langs de achterzijde (posterieure fusie). De meeste fusies worden langs de achterzijde uitgevoerd omdat geknelde zenuwen enkel langs deze weg kunnen worden vrijgemaakt. De patiënt wordt dan op zijn buikzijde geïnstalleerd op een speciaal kussen. Er wordt een insnede gemaakt in het midden van de rug, ter hoogte van de wervels die men wil benaderen. De wervelbogen en wervelgewrichtjes worden vrij gelegd en waar nodig worden het ruggenmergzak en de uittredende zenuwwortels vrij gelegd. Verder kan langsheen het ruggenmerg en de zenuwen ook de tussenwervelschijf die vooraan tussen de wervels zit, worden benaderd en eventueel verwijderd.

Vervolgens zal die lege werveltussenruimte dan worden opgevuld door steunblokjes (een ‘kooi’ in koolstof) en stukjes bot om de beide wervels na de operatie aan elkaar te laten groeien. De stukjes bot komen ofwel uit de bekkenkam van de patiënt (meestal bereikbaar via dezelfde insnede), ofwel wordt het bot terug gebruikt dat werd verwijderd bij het openen van de achterste bogen. De kooien kan je niet zien op de foto’s die achteraf worden genomen, maar de botvorming die optreedt ìn de kooien is wèl zichtbaar.

Om de wervels de kans te geven na de operatie aan elkaar te groeien, worden ze vastgemaakt met schroeven en staven (van titanium) die, zoals bij een beenbreuk, de segmenten tegen elkaar zullen houden tot de genezing is bereikt (meestal na ongeveer 4 tot 6 maanden). Met de schroeven is het mogelijk om de wervels stevig aan te haken waardoor een verschoven wervel terug op zijn oorspronkelijke positie kan gebracht worden (zie figuur) en de anatomie kan hersteld worden. Aan het einde van de operatie wordt meestal een buisje in de wonde gelegd om gedurende de eerste 24 uur na de ingreep eventueel resterend bloed af te zuigen.

De wonde wordt gesloten en de patiënt wordt op zijn rug in bed gelegd.

Fusie langs de voorzijde (anterieure fusie)

Men kan de wervelzuil ook langs de voorzijde benaderen, dwz langs de buik, met de patiënt in ruglig. De arts zal dan de lendenwervels bereiken door een toegangsweg tussen de buikspieren. De tussenwervelschijf in kwestie wordt verwijderd. In de lege ruimte wordt meestal een kooi van koolstof geplaatst die het gewicht van de patiënt kan dragen. Ook hierdoor kan de wervel terug op de oorspronkelijke hoogte gebracht worden (zie figuur) maar verschuivingen kunnen hierdoor minder goed gereduceerd worden dan via een posterieure toegangsweg.
De kooi wordt opgevuld met botstukjes, net zoals beschreven bij de fusie via de achterzijde. De botstukjes worden uit de bekkenkam genomen via een extra insnede van ongeveer 5 cm. Meestal zal dan nog een versteviging worden aangebracht met schroeven en platen. Na enkele maanden kan de botvorming op een foto (RX of CT-scan) vastgesteld worden (zie figuur). De buikholte wordt gesloten met achterlaten van een buisje voor het afvoeren van bloed.

Voorbereiding op de operatie

Enkele weken/dagen voor uw opname zal u op consultatie verwacht worden bij een verpleegkundige van de afdeling en een anesthesist. Zij zullen uw dossier volledig op punt stellen aan de hand van reeds uitgevoerde vooronderzoeken en een consultatie bij uw huisarts.

Wat dient u mee te brengen naar deze preoperatieve consultatie:

Toestemmingsverklaring anesthesie ingevuld en ondertekend.
Preoperatief document dat door uw huisarts werd ingevuld.
Uw thuismedicatie in de originele verpakking + overzicht wanneer u welke medicatie moet innemen.
Electrocardiogram/radiografie van de longen (indien nodig).
Bloedgroepkaartje.
Eventueel allergiekaartje/pacemakerkaartje.
Eventueel wilsverklaring.
Anti-trombosekousen (tot boven de knie) indien u hierover beschikt.

Bij de anterieure fusie zal u gevraagd worden om de dag voor de ingreep uzelf een lavement toe te dienen. Tijdens de operatie zullen uw darmen namelijk gemanipuleerd worden.

Dag van de operatie

Uw dossier dat werd opgesteld op de preoperatieve consultatie ligt voor u klaar op de afdeling. Een verpleegkundige zal nog een korte bevraging uitvoeren alvorens naar de operatiezaal te vertrekken.

Indien nodig zal de verpleegkundige de rug (posterieure toegang) of de buik (anterieure toegang) nog ontharen en anti-trombosekousen zullen u worden aangedaan.

Wij verwachten dat u ongeveer een 6-tal uur afwezig zal zijn op uw kamer. In deze tijdspanne valt: de voorbereiding, de operatie zelf en het ontwaken in de ontwaakzaal.

Na de operatie zal u rustig ontwaken in de ontwaakzaal en wanneer u comfortabel en goed wakker bent, keert u terug naar de afdeling.

Verloop op de afdeling:

U zal systematisch pijnstilling krijgen via het infuus. Indien uw pijnklachten niet onder controle zijn MOET u extra pijnstilling vragen aan de verpleegkundige. Dit om onnodige pijnklachten te vermijden en uw revalidatieproces niet te belemmeren.
Mogelijks zal u een blaassonde hebben na de operatie. Deze zal ervoor zorgen dat uw urine automatisch (via een buisje in de plasbuis) wordt opgevangen in een zak die naast uw bed zal hangen.
Mogelijks zal tijdens de operatie ook een buisje (redondrain) geplaatst worden in de wonde. Dit om overtollig bloed af te voeren in een potje dat ook naast uw bed zal geplaatst worden.
Op de dag van uw operatie zal u verplichte bedrust worden opgelegd. U mag in bed elke positie aannemen die voor u comfortabel is. Probeer weliswaar zoveel mogelijk met de schouders en het bekken gelijktijdig (‘en bloc’) te draaien omdat torsie in de rug meestal als pijnlijk wordt ervaren. Vraag hiervoor eventueel hulp aan de verpleegkundige.
Diezelfde avond zal u voor het eerst reeds een inspuiting in de buik krijgen ter preventie van bloedklonters en aderontsteking (flebitis).
Uw parameters (bloeddruk, pols, temperatuur,…) zullen op zeer frequente basis door de verpleegkundige opgevolgd worden. Bijkomend zal de verpleegkundige ook waken over uw neuro-vasculaire parameters. Dit wil zeggen dat zowel de motoriek (beweeglijkheid) als de sensibiliteit (het gevoel) in uw ledematen zal opgevolgd worden. Waarschuw de verpleegkundige steeds indien u zelf een afname van kracht of gevoel gewaarwordt.

Dag 1 na de operatie

Tijdens de ochtendzorg zal de verpleegkundige uw wonde controleren en verzorgen. Mogelijks zal u ook een wonde hebben ter hoogte van het bekken. (In dit geval zal de chirurg botstukjes uit de bekkenkam weggenomen hebben om tussen de ruggenwervels te plaatsen.)
Het buisje (redondrain) dat tijdens de operatie geplaatst werd zal tijdens de wondzorg ook verwijderd worden.
Na de ochtendverzorging zal de verpleegkundige u op de rand van uw bed helpen indien uw toestand dit toelaat. de verpleegkundige zal u ook technieken aanleren om te draaien in bed, recht te komen en dergelijke. Dit is het zogenaamd ‘en bloc’ bewegen. Het is aangewezen dat u frequent van houding verandert, steeds op geleide van de pijn. Vandaar dat het nog steeds belangrijk is om extra pijnstilling te vragen indien dit nodig is.
Indien u over een blaassonde beschikt en bent een mannelijke patiënt, zal de blaassonde vandaag reeds verwijderd worden. U kan namelijk vrij eenvoudig urineren in plasfles. Patiënten die een posterieure fusie ondergingen, mogen vanaf vandaag hun normaal voedingspatroon hervatten. Bij de anterieure fusie dient u verder nuchter te blijven tot op het moment dat de darmwerking zich hersteld heeft. De verpleegkundige zal met een stethoscoop op uw buik luisteren naar de darmen en u bevragen of u reeds flatus (windjes) hebt ondervonden. Deze 2 factoren zullen bepalen of uw normaal voedingspatroon geleidelijk aan terug zal mogen hervat worden.
Indien uw gezondheidstoestand het toelaat zal u vanaf vandaag dagelijks een ontstekingsremmer krijgen bij het avondmaal.
Na de ingreep is de pijn in het been soms meteen weg, maar lang niet altijd. Dit hangt af van de duur en de mate van druk op de zenuw vóór de ingreep. In de rug is er altijd wat pijn ten gevolge van de operatie, vooral de eerste paar dagen.
Het volledige multidisciplinaire team zal u steeds stimuleren tot het verhogen van uw zelfredzaamheid en mobilisaties. Dit steeds in het kader van een vlotte revalidatie.

Dag 2 na de operatie

Uw bloedwaarden worden regelmatig opgevolgd aan de hand van een bloedafname.
Uw infuus zal verwijderd worden na de ochtendverzorging en u zal nu systematisch pijnmedicatie krijgen in pilvorm. Ook hierbij geldt de regel dat wanneer uw pijnklachten niet onder controle zijn, u extra pijnstilling MOET vragen.
Bij de vrouwelijke patiënten wordt de blaassonde verwijderd.
De verpleegkundige zal u na de ochtendverzorging uit bed helpen en begeleiden naar de zetel.
Een korset zal u worden aangeboden door een bandagist indien dit is aanbevolen door uw arts. Een korset is vooral gericht op comfort en is meestal geen noodzaak omdat de interne fixatie voldoende stabiliteit biedt. Door het samendrukken van de buikinhoud kan de druk op de onderste wervels gereduceerd worden.

Dag 3 na de operatie

Er zal een RX-foto worden gemaakt ter controle en ter vergelijking met toekomstige RX-foto’s.

Ontslag uit het ziekenhuis

Uw ontslag uit het ziekenhuis wordt voorzien rond dag 5 van uw opname. Dit kan variëren afhankelijk van uw leeftijd, de pijn, en de omvang van de operatie.

Om het ziekenhuis te mogen verlaten zal u moeten voldoen aan enkele criteria:

De wonde is droog (bloedt niet meer).
De pijn is onder controle.
U kan zelfstandig mobiliseren (al dan niet met korset).
Uw neurovasculaire parameters (motoriek & sensibiliteit) zijn stabiel.
Indien u thuis een trap moet opgaan, zal dit met u geoefend worden.

Op de dag van uw ontslag vragen wij u om uw vervoer te regelen tegen 11u. Uw ontslagpapieren zullen op dat moment beschikbaar zijn en door de hoofdverpleegkundige of diens vervanger aan u overhandigd en overlopen worden. Er zal GEEN middagmaal meer voorzien worden op de dag van het ontslag.

U wordt best vervoerd in een half-liggende positie (strandstoel) door de passagierszetel van de wagen zo plat mogelijk te leggen.

Nazorg in de thuissituatie

Wondzorg enkel bij uitwendige tekens van infectie OF een vochtig verband. Bij voorkeur toelaten tot de hechtingen verwijderd worden.
Verwijderen van de hechtingen (indien nodig) 2 weken na de operatie. Meestal wordt biologisch afbreekbare hechtingsdraad gebruikt. In dat geval moeten enkel de dwarse pleisters (steristrips) ter plaatse blijven gedurende 2 weken. Nadien ondergaat u best een wondcontrole door uw huisarts.
Medicatie: een medicatieschema zal u worden meegegeven bij ontslag. Neem uw pijnstilling consequent, dit om belemmering van het revalidatieproces te vermijden.
Indien uw arts een korset voorschreef is het aanbevolen om dit gedurende 3 maanden na uw operatie te dragen.
In geval van krachtsverlies in de benen zal u ook kinesitherapie moeten volgen.
Tot 4 weken postoperatief: overwegend rusten, doch wel veel wisselhouding en korte, multipele mobilisaties.
4 Weken – 2 maanden postoperatief: lichte, minimaal rugbelastende activiteiten zoals wandelen, fietsen, korte autorit, e.d.
2 – 4 Maanden postoperatief: matige, weinig rugbelastende activiteiten (licht huishoudelijk werk en tuinwerk).
Na 4 – 6 maanden: rugbelastende activiteiten mits optimale rughygiëne (eventueel via rugschool of privé-kinesist). Zware rugbelasting (verhuizen, snoeien, plafond schilderen, e.d.) dient te worden vermeden.
U wordt een 6-tal weken na uw ingreep verwacht op de raadpleging voor een controle bij uw arts. Op dit moment zal er ook een RX-foto genomen worden ter controle.

De snelheid van het herstel zal natuurlijk afhangen van de ernst en de duur van de aandoening. Langdurig bestaande pijnen of langdurig bestaande uitvalsverschijnselen genezen meestal veel trager en het herstel van zenuwen kan vele maanden tot zelfs een jaar duren. De uitstralingsklachten in de benen (pijn, krachtsvermindering of gevoelsverandering) herstellen al naargelang de ernst van het zenuwletsel sneller of trager en al dan niet volledig.
In ieder geval zal de eerste drie maanden nà de ingreep de activiteit strikt beperkt worden. Het zal de patiënt tijdens die eerste drie maanden verboden zijn een voorovergebogen staande houding aan te nemen en voorwerpen onder het niveau van de gordel op te rapen. Dit houdt in dat de meeste dagelijkse bezigheden onmogelijk zijn. Na deze periode zal geleidelijk aan het activiteitsniveau worden verhoogd. Meestal is na een zestal maanden een volledig normale activiteit toegestaan. Het is daarbij normaal dat de eerste weken tot maanden af en toe een pijnstiller nodig is.

De meeste mensen worden volledig klachtenvrij, maar sommigen behouden een gewoonlijk goed verdraagbare ruglast (snellere vermoeidheid, last bij extreme bewegingen, last bij tillen van zware voorwerpen). In ieder geval zal de rug levenslang moeten beschermd worden tegen snel evoluerende slijtage, door het zo goed mogelijk onderhouden van de rompspieren. Het is belangrijk dat ook na de rugoperatie het meest rugbelastende werk wordt vermeden, zelfs wanneer de operatie perfect geslaagd is.

Mogelijke verwikkelingen

Elke operatie houdt een aantal mogelijke risico’s en verwikkelingen in. Door het gebruik van de modernste technieken en materialen probeert de chirurg deze risico’s tot een minimum te herleiden.

Infectie: Zoals na elke operatie kan ook hier een microbe in de wonde terechtkomen en een infectie veroorzaken. Indien de infectie zich in de diepte (ter hoogte van de wervels) bevindt zal bijna zeker het aaneengroeien van de wervels grondig worden verstoord. Er is dan meestal een tweede ingreep en een langdurig verblijf (enkele weken tot meerdere maanden) in het ziekenhuis nodig. Een meer oppervlakkige infectie kan wondproblemen met zich meebrengen, doch dit kan op enkele dagen tot weken opgelost worden. Om een infectie zo veel mogelijk te voorkomen krijgt nagenoeg iedere patiënt de eerste dag van de ingreep antibiotica via een infuus (een baxter).
Niet-aaneengroeien van de behandeld wervels: Wanneer de behandelde wervels na een zekere tijd niet aan elkaar blijken te groeien, bestaat er een grote kans dat de patiënt opnieuw meer pijn ontwikkelt. In sommige gevallen kan dan een nieuwe operatie nodig zijn om te proberen de wervels alsnog te laten vastgroeien.
Tijdelijke zenuwuitval: Tijdens de operatie dient de chirurg het ruggenmerg en de zenuwen te manipuleren. Dit kan leiden tot een tijdelijke zenuwuitval met als gevolg een verminderde kracht in de benen. Deze zenuwuitval kan enkele dagen tot meerdere maanden duren.
Nabloeding: Soms treedt er een nabloeding op. In dit geval kan het bloed zich in de wonde opstapelen en een druk op het ruggenmerg gaan veroorzaken. Het is dan noodzakelijk de wonde terug open te maken.
Meestal treedt deze verwikkeling op de eerste 48u. Hierdoor kan uw verblijf in het ziekenhuis enkele dagen verlengd worden, doch het verloop van uw herstel zal onveranderd blijven
Algemene verwikkelingen: Door een langere periode van bedrust kan zich een klonter vormen in een ader van het been waardoor de ader kan ontsteken en verstoppen. Men spreekt dan van flebitis (aderontsteking). Om dit te voorkomen zal de verpleging u stimuleren zo snel mogelijk na de ingreep uit uw bed te komen. De verpleging zal u ook onderhuidse spuitjes geven in de buik en u compressiekousen laten aantrekken.
Pijn door het nemen van botgreffen: Botstukjes worden uit de bekkenkam genomen omdat deze regio rijk is aan stamcellen en eiwitten die botgenezing stimuleren. Doordat het bekken een zeer gevoelig deel van het skelet is, kan dit nog meerdere maanden (meestal beperkt) pijnlijk zijn. Daarom blijft het consequent gebruik van pijnstillers zeer belangrijk.