lumbale discushernia

Inleiding

De lendenwervelzuil bestaat uit een keten van wervels, telkens met vooraan een wervellichaam, daarachter het ruggenmergkanaal en helemaal achteraan de wervelbogen. Tussen de wervellichamen bevindt zich de tussenwervelschijf of discus. Deze bestaat uit een rubberachtige ring met in het midden ervan een geleiachtige substantie. Het geheel werkt als een veersysteem. De rubberachtige ring heeft ook een stevige vasthechting aan de wervels boven en onder, zodat de bewegingen tussen deze twee wervels kan worden gecontroleerd. Achteraan wordt de verbinding tussen de wervels uitgemaakt door een klein gewricht dat links en rechts zit en de klassieke vorm van een gewricht vertoont met kraakbeen, een gewrichtskapsel, etc.

Veroudering veroorzaakt kleine scheurtjes in de rubberachtige ringen van de tussenwervelschijven. Hierdoor kan de ‘gel’ die centraal zit verplaatsen en uitdrogen. Soms verwekt dit proces pijn in de rug doch veelal verloopt het zonder klachten of symptomen.

Onder bepaalde omstandigheden kan een grotere scheur in de rubberachtige ring ontstaan waardoor een stuk hiervan loskomt en zich doorheen de scheur gaat verplaatsen, meestal naar achter toe. We spreken dan van een discushernia. Onmiddellijk achter het verplaatste gedeelte ligt het ruggenmerg en aan beide zijden ervan een zenuwwortel, zodat een druk kan ontstaan op het ruggenmerg of de zenuwwortels. Dit kan niet alleen pijnklachten, maar ook uitvalsverschijnselen veroorzaken: gevoelsstoornissen of verlammingen, krachtsvermindering in de de benen, met verlies van controle over ontlasting en urinelozing.

Behandelingsmogelijkheden

Het hierboven beschreven probleem kan op verschillende manieren behandeld worden. De bedoeling van de behandeling is steeds om op een aanvaardbare termijn de druk van het zenuwweefsel (ruggenmerg of zenuwwortels) weg te halen, vooraleer dit weefsel definitief beschadiging oploopt. Het blijft namelijk een vaststaand gegeven dat de moderne geneeskunde nog geen oplossingen heeft voor een beschadigde zenuw. Het herstel van een beschadigde zenuw is een natuurlijk proces dat nagenoeg niet kan worden beïnvloed. De snelheid en de mate waarin dit herstel optreedt hangen af van de ernst van de zenuwbeschadiging, de duur van het probleem, en de leeftijd van de patiënt. . Het is dus onzeker in welke mate een zenuw na een beschadiging door een hernia zal herstellen.

De meerderheid van de discushernia’s kan zonder operatie worden opgelost. We laten dan de natuur de tijd om een litteken te vormen op de beschadigde “rubberachtige” ring. Het litteken heeft de neiging te gaan krimpen en daardoor zal de druk van de zenuw geleidelijk verdwijnen. De voornaamste manier om dit te bereiken is (bed)rust, zodat de druk van het gewicht op de zieke tussenwervelschijf beperkt wordt.

Om dit proces te versnellen, kunnen één, twee, of drie epidurale infiltraties worden toegediend. Dit kan ten vroegste 2 weken na het ontstaan van de klachten overwogen worden, en is dus geen optie bij acute symptomen.

Indien dit alles onvoldoende helpt, zal de behandelende geneesheer moeten overgaan tot een operatie. Het principe van deze operatie bestaat uit het vrijmaken van de zenuwstructuren (=het wegnemen van de druk op de zenuwstructuren), meestal door het verwijderen van de losse discusfragmenten.

Een ingreep kan nodig zijn wanneer de hernia te groot is of te ver van zijn originele plaats in het ruggenmergkanaal zit, zodat de natuur er niet in slaagt op een redelijke termijn een genezing te bewerkstelligen. Ook progressieve uitvalsverschijnselen (= steeds meer gevoelsstoornissen of krachtvermindering, steeds meer controleverlies over ontlasting of urinelozing) kunnen een reden vormen om te beslissen tot een operatie. In geval van snelle evolutie van de symptomen, moet de ingreep (semi-)urgent worden uitgevoerd.

Voorbereiding op de operatie

De patiënt wordt voor de operatie onderzocht voor mogelijke tegenaanwijzingen of risico’s. Allergieën, bepaalde problemen met vroegere verdovingen, algemene ziekten of vroegere operaties kunnen hierbij een rol spelen en moeten dus zeker aan de dokter vermeld worden, vooral ook aan de anesthesist die de leiding van de verdoving op zich zal nemen. Een aantal technische onderzoekingen zoals bloedafname, radiografie van de borstkas en een filmpje van het hart (EKG) kunnen vooraf nodig zijn. Alle ingenomen medicatie moet worden vermeld op voorhand omdat sommige van deze medicamenten speciale maatregelen vereisen voor de operatie of de verdoving. Bloedverdunners moeten in principe gestopt worden vóór een rugoperatie. Na de operatie zal uw arts oordelen wanneer deze bloedverdunning terug kan worden opgestart. De operatie gebeurt onder algemene verdoving. De specifieke problemen die hiermee kunnen gepaard gaan worden vóór de ingreep met de anesthesist besproken.

Ingreep

De patiënt wordt op zijn buikzijde geïnstalleerd op een speciaal kussen (zie figuur linksonder). De chirurg zal door een kleine insnede in de rug de wervelzuil langs achter benaderen, tussen twee wervelbogen de ruggenmergzak en de zenuwwortels opzoeken en eromheen en ertussen op zoek gaan naar de hernia. Hierbij moeten zenuwwortels wat opzij gelegd en dus gemanipuleerd worden. Deze operatie gebeurt microscopisch en kan ook endoscopisch gebeuren (zie figuur rechtsonder), afhankelijk van de locatie van de hernia. In elk geval gebeurt de ingreep minimaal-invasief, dwz door een zo klein mogelijke insnede (1,8-2,5 cm). Bespreek de mogelijkheden met uw chirurg. Het kapotte stuk tussenwervelschijf wordt opgezocht en verwijderd. Tenslotte gaat de chirurg met speciale instrumenten tussen de wervellichamen om te zien of er nog andere losse stukken zitten die eveneens dienen te worden verwijderd. De wonde wordt gesloten en de patiënt op zijn rug in bed gelegd.

Verloop van uw hospitalisatie

U zal in het ziekenhuis worden opgenomen op de afdeling orthopedie. Vermoedelijk zal u daar een 2-tal nachten moeten verblijven. Soms kan u daags na de ingreep al naar huis, afhankelijk van de leeftijd en de pijn.

Wat moet u meebrengen:

Toestemmingsverklaring anesthesie ingevuld en ondertekend.
Preoperatief document dat door uw huisarts werd ingevuld.
Uw thuismedicatie in de originele verpakking + overzicht wanneer u welke medicatie moet innemen.
Electrocardiogram/ radiografie van de longen (indien nodig).
Bloedresultaten
Eventueel code van radiografie die elders werd uitgevoerd.
Bloedgroepkaartje.
Eventueel allergiekaartje/pacemakerkaartje.
Eventueel wilsverklaring

De verpleegkundige komt bij u langs op de kamer om de opname te vervolledigen. Hij/zij zal u allerlei vragen stellen en u bent ook in de mogelijkheid om nog vragen te stellen. De verpleegkundige zal nagaan of het nodig is om uw rug te scheren en zal nog een parametercontrole bij u uitvoeren alvorens te vertrekken naar de operatiezaal.

Wij verwachten dat u ongeveer een 4-5tal uur van de kamer verwijderd zal zijn. In deze tijdspanne valt: de voorbereiding, de operatie zelf en het ontwaken in de ontwaakzaal.

Na de operatie zal u rustig ontwaken in de ontwaakzaal en wanneer u comfortabel en goed wakker bent, keert u terug naar de afdeling.

Verloop op de afdeling:

U zal systematisch pijnstilling krijgen via het infuus. Indien uw pijnklachten niet onder controle zijn MOET u extra pijnstilling vragen aan de verpleegkundige. Dit om onnodige pijnklachten te vermijden en uw revalidatieproces niet te belemmeren.
Op de dag van uw operatie zal u verplichte bedrust worden opgelegd. U mag in bed elke positie aannemen die voor u comfortabel is. Probeer weliswaar zoveel mogelijk met de schouders en het bekken gelijktijdig (‘en bloc’) te draaien omdat torsie in de onderrug meestal als pijnlijk wordt ervaren. Vraag hiervoor eventueel hulp aan de verpleegkundige.
Uw parameters (bloeddruk, pols, temperatuur,…) zullen op zeer frequente basis door de verpleegkundige opgevolgd worden. Bijkomend zal de verpleegkundige ook waken over uw neuro-vasculaire parameters. Dit wil zeggen dat zowel de motoriek (beweeglijkheid) als de sensibiliteit (het gevoel) in uw ledematen zal opgevolgd worden. Waarschuw de verpleegkundige indien u zelf een afname van kracht of gevoel gewaarwordt.

Dag 1 na de operatie

Tijdens de ochtendzorg zal de verpleegkundige uw wonde controleren en verzorgen.
Uw infuus zal verwijderd worden tijdens de ochtendverzorging en u zal nu systematisch pijnmedicatie krijgen in pilvorm. Ook hierbij geldt de regel dat wanneer uw pijnklachten niet onder controle zijn u extra pijnstilling MOET vragen.
Na de ochtendverzorging zal de verpleegkundige u op de rand van uw bed helpen en nadien begeleiden naar de zetel. De verpleegkundige zal u technieken aanleren om te draaien in bed, recht te komen en dergelijke. Dit is het zogenaamd ‘en bloc’ bewegen. Het is aangewezen dat u frequent van houding verandert, steeds op geleide van de pijn. Vandaar dat het nog steeds belangrijk is om extra pijnstilling te vragen indien dit nodig is. Na de ingreep is de pijn in het been soms meteen weg, maar lang niet altijd. Dit hang af van de duur en de mate van druk op de zenuw vóór de ingreep. In de rug is er altijd wat pijn ten gevolge van de operatie, vooral de eerste paar dagen.
Het volledige multidisciplinaire team zal u steeds stimuleren tot het verhogen van uw zelfredzaamheid en mobilisaties. Dit steeds in het kader van een vlotte revalidatie.

Ontslag uit het ziekenhuis

Uw ontslag uit het ziekenhuis wordt voorzien ten vroegste de dag na uw operatie. Om het ziekenhuis te mogen verlaten zal u moeten voldoen aan enkele criteria:

De wonde is droog (bloedt niet meer).
De pijn is onder controle.
U kan zelfstandig mobiliseren.
Uw neuro-vasculaire parameters (motoriek & sensibiliteit) zijn stabiel.

Op de dag van uw ontslag vragen we u om uw vervoer te regelen tegen 11u. Uw ontslagpapieren zullen op dat moment beschikbaar zijn en door de hoofdverpleegkundige of zijn vervanger aan u worden overhandigd en overlopen. Er zal GEEN middagmaal meer voorzien zijn op de dag van het ontslag. U wordt best vervoerd in een half-liggende positie (strandstoel) door de passagierszetel van de wagen zo plat mogelijk te leggen.

Nazorg in de thuissituatie

Wondzorg ENKEL bij uitwendige tekens van infecties OF een vochtig verband. Bij voorkeur toelaten tot de hechtingen verwijderd worden.
Verwijderen van de hechtingen (indien nodig) 2 weken na de operatie. Meestal wordt biologisch afbreekbare hechtingsdraad gebruikt. In dat geval moeten enkel de dwarse pleisters (steri-strips) ter plaatse blijven gedurende 2 weken.
Nadien ondergaat u best een wondcontrole door uw huisarts.
Medicatie: een medicatieschema zal u worden meegegeven bij ontslag. Neem uw pijnstilling consequent (op vaste tijdstippen en extra pijnstilling indien nodig). Dit om belemmering van het revalidatieproces te vermijden.
In geval van krachtsverlies in de benen zal u ook kinesitherapie moeten volgen om de verzwakte spieren te trainen.
Tot 2 weken postoperatief: overwegend rusten, doch wel veel wisselhouding en korte, multipele mobilisaties.
Vanaf 2^de week postoperatief: dagdagelijkse activiteiten mogen progressief hernomen worden.
Tot 3 weken postoperatief: tillen van voorwerpen en bruuske bewegingen vermijden.
2weken – 6 weken postoperatief: lichte, minimaal rugbelastende activiteiten zoals wandelen, fietsen, korte autorit, e.d.
Na 6 weken: rugbelastende activiteiten mits optimale rughygiëne (eventueel via rugschool of kinesist).
U wordt een 4-tal weken na uw ingreep verwacht op de raadpleging voor een controle bij uw arts.
De snelheid van het herstel zal natuurlijk afhangen van de ernst en de duur van de aandoening. Langdurig bestaande pijnen of langdurig bestaande uitvalsverschijnselen genezen meestal veel trager, en het herstel van zenuwen kan vele maanden tot zelfs een jaar duren. De uitstralingsklachten in de benen (pijn, krachtsvermindering of gevoelsverandering) herstellen al naargelang de ernst van het zenuwletsel, al dan niet volledig.
In de lage rug is er een kans dat na het verwijderen van een hernia een zekere hinder blijft bestaan (snellere vermoeidheid, last bij extreme bewegingen, last bij optillen van voorwerpen). Door goede rughygiëne en core stability training zal het meestal geen probleem zijn om uw activiteitsgraad te normaliseren.

Mogelijke verwikkelingen

Elke operatie houdt een aantal mogelijke risico’s en verwikkelingen in. Door het gebruik van de modernste technieken en materialen probeert de chirurg deze risico’s tot een minimum te herleiden.
Het zenuwherstel kan plotseling en snel zijn na de operatie, maar kan ook heel lang op zich laten wachten en zelfs soms niet volledig zijn.
Soms kan er, bij het zoeken naar de hernia, tijdens de ingreep een prikkeling van de zenuw ontstaan met tijdelijke gevoelsstoornissen of tijdelijke krachtsvermindering in een deel van het been als gevolg. Het herstel kan enkele dagen tot meerdere maanden duren.
Bij het zoeken naar de hernia kan er soms een lek ontstaan in de ruggenmergomhulling waardoor het ruggenmergvocht lekt. Dit kan na de operatie hevige hoofdpijn en misselijkheid veroorzaken wanneer de patiënt rechtkomt. Dit verdwijnt meestal spontaan na een paar dagen.
Zoals bij elke operatie kan ook hier een nabloeding optreden. Verschil met andere operaties is echter dat het zich opstapelend bloed in de wonde soms een druk op het ruggenmerg kan creëren waardoor de noodzaak ontstaat de wonde terug te openen. Hierdoor kan uw verblijf in het ziekenhuis enkele dagen verlengd worden, doch het verloop van uw herstel zal onveranderd blijven.
Eveneens zoals bij elke operatie kan ook hier een microbe in de wonde terechtkomen en een infectie veroorzaken. In dat geval moeten antibiotica gestart worden.