cervicale fusie of prothese

Inleiding

De halswervelzuil bestaat uit een keten van wervels, telkens met vooraan een wervellichaam, daarachter het ruggenmergkanaal en helemaal achteraan de wervelbogen. Tussen de wervellichamen bevindt zich de tussenwervelschijf of discus. Deze bestaat uit een rubberachtige ring met in het midden ervan een geleiachtige substantie. Het geheel werkt als een veersysteem. De rubberachtige ring heeft ook een stevige vasthechting aan de wervellichamen boven en onder, zodat de bewegingen tussen deze twee wervellichamen kunnen worden gecontroleerd. Achteraan wordt de verbinding tussen de wervels uitgemaakt door een klein gewricht dat links en rechts zit en de meer klassieke vorm van een gewricht vertoont met kraakbeen, een gewrichtskapsel, enz…

De veroudering veroorzaakt bij ieder van ons telkens opnieuw kleine scheurtjes in de rubberachtige ringen. Hierdoor kan op een bepaald ogenblik de “gel” die centraal zit, op een aantal niveaus verdwijnen. Soms verwekt dit proces matige pijn in de hals doch veelal verloopt het zonder klachten of symptomen.

Onder bepaalde omstandigheden kan echter een grotere scheur in de rubberachtige ring ontstaan waardoor een stuk hiervan min of meer loskomt en zich gaat verplaatsen, meestal naar achter toe. We spreken dan van een “discushernia”.

Onmiddellijk achter het verplaatste gedeelte ligt echter het ruggenmerg en aan beide zijden ervan een zenuwwortel, zodat een druk kan ontstaan op het ruggenmerg of de zenuwwortels. Dit kan niet alleen pijnklachten, maar ook uitvalsverschijnselen veroorzaken: gevoelsstoornissen of verlammingen, krachtsvermindering in de armen en in extreme gevallen ook in de benen, met verlies van controle over ontlasting en urinelozing.

Pijnklachten in de armen kunnen ook ontstaan door kalkafzetting op de kanalen waarlangs de zenuwen het ruggenmergkanaal verlaten. Slijtage van de rubberachtige ringen leidt immers tot verminderde schokdemping waardoor de kalkafzetting (de zogenaamde “papegaaienbekken”) wordt gestimuleerd. Dit is een normaal verouderingsproces dat op eenzelfde manier als een discushernia tot compressie en beschadiging van zenuwweefsel kan leiden.

Behandelingsmogelijkheden

Het hierboven beschreven probleem kan op verschillende manieren behandeld worden. De bedoeling van de behandeling is steeds om op een aanvaardbare termijn de druk van het zenuwweefsel (ruggenmerg of zenuwwortels) weg te halen, vooraleer dit definitieve beschadiging oploopt.

Het blijft namelijk nog steeds een vaststaand gegeven dat de moderne geneeskunde nog geen oplossingen heeft voor een beschadigde zenuw. Het herstel van een beschadigde zenuw is een natuurlijk proces dat nagenoeg niet kan worden beïnvloed. De snelheid en de mate waarin dit herstel optreedt hangen af van de ernst van de zenuwbeschadiging en de duur dat ze bestaat. Het is dus onzeker in welke mate een zenuw na een beschadiging zal herstellen.

De meeste discushernia’s kunnen zonder operatie worden opgelost. We laten dan de natuur de tijd om een litteken te vormen op de beschadigde rubberachtige ring en om de ontstoken zenuw te laten ontzwellen. Een zogenaamde epidurale infiltratie (uitgevoerd in de pijnkliniek) kan dit proces versnellen. Zodoende kan de druk op de zenuwen geleidelijk verdwijnen.

Bij kalkafzetting zal enkel de zenuw zèlf kunnen ontzwellen. De manier om dit te bereiken is het opleggen van rust en eventueel het dragen van een zachte halskraag, zodat de druk op de zieke tussenwervelschijf afneemt. Ook een zogenaamde epidurale infiltratie (uitgevoerd in de pijnkliniek) kan dit proces versnellen.

In sommige gevallen zal de behandelende geneesheer moeten overgaan tot een operatie. Het principe van de operatie bestaat uit het vrijmaken van de zenuwstructuren (=het wegnemen van de druk op de zenuwstructuren), meestal door het verwijderen van de beschadigde discus en/of de kalkafzettingen op het zenuwkanaal.

Een ingreep kan nodig zijn wanneer de hernia of de kalkafzetting te groot zijn, of wanneer de hernia té ver van zijn originele plaats in het ruggenmergkanaal zit, zodat de natuur er niet in slaagt op een redelijke termijn een genezing te bewerkstelligen.

Ook progressieve uitvalsverschijnselen (= steeds meer gevoelsstoornissen of krachtvermindering, steeds meer controleverlies over ontlasting of urinelozing) kunnen een reden vormen om te beslissen tot operatie.

De ingreep

Het principe berust op het verwijderen van datgene wat druk op de zenuwen en/of op het ruggenmerg veroorzaakt. De tussenwervelschijf wordt volledig weggenomen. Om de schijf te vervangen bestaan er 2 mogelijkheden: een fusie van de halswervels of een prothese in de halswervelzuil.

Een fusie (spondylodese) is een operatie waarbij 2 of meerdere wervels aan elkaar worden vastgemaakt met de bedoeling dat deze wervels nadien aan elkaar vastgroeien. De arts neemt de tussenwervelschijf weg en vervangt deze door bot. De wervels groeien aan elkaar, met als resultaat een volledige verstijving van het bewegingssegment. Het verlies van beweging wordt meestal zeer goed verdragen. Deze ingreep wordt volgens de huidige wetenschappelijke gegevens als dé standaardingreep beschouwd. Vrijwel steeds betreft het een “anterieure” fusie: hierbij zal men de werverzuil lans voor benaderen, dat wil zeggen via een insnede aan de voorzijde van de hals. Een “posterieure” fusie (benadering langs achter) of een gecombineerde “anterieure” en “posterieure” fusie zijn slechts sporadisch aangewezen. Het bot dat tussen de wervels wordt geplaatst, is bij voorkeur bot van de patiënt zelf. Bij kunstbot of bot van een donor is er een grotere kans op onvolledige of vertraagde fusie. Dit bot wordt meestal uit de bekkenkam genomen en vergt een aparte insnede van ongeveer 2 cm. De arts plaatst ook een kooi tussen de wervels. Deze kooi (een hol blokje in koolstof) zorgt voor extra stabiliteit. Het kooitje wordt gevuld met het bot, zodat de wervels dóór het blokje aan elkaar vastgroeien. Om de stabiliteit te verhogen kan aan de voorzijde van de wervels ook een metalen plaatje (in titanium) geplaatst worden (fig). De kooi en de plaat kunnen afzonderlijk of samen gebruikt worden, afhankelijk van de pathologie, de kwaliteit van het bot, en het aantal te opereren segmenten.

Het doel van de andere techniek, het plaatsen van een een prothese,is de beweging tussen 2 wervels te behouden of te herstellen. Dit heeft als voordeel dat de aanpalende segmenten hun oorspronkelijke bewegingspatroon kunnen behouden en zo beschermd worden tegen overbelasting. Dit is echter een theoretisch voordeel dat in de praktijk niet afdoend bewezen is. Het is evenmin duidelijk of protheses op lange termijn (meer dan 5 jaar) hun beweeglijkheid behouden en bij een aantal protheses treedt er postoperatief tòch een spontane fusie op. De meeste protheses bestaan uit 2 metalen componenten; andere protheses bestaat uit 2 metalen plaatjes waartussen een soort vlies (membraan uit polyurethaan) zit dat opgevuld wordt met water. De oppervlakken van de metalen plaatjes zijn zodanig bewerkt dat ze in de onder- en bovenliggende wervel vastgroeien. De beweging gebeurt doordat de 2 metalen componenten over mekaar verschuiven òf door verplaatsing van het water in het vlies (fig).

Aan het einde van de operatie wordt een buisje in de wonde gelegd om gedurende de eerste 24 uur eventueel resterend bloed af te zuigen. De wonde wordt gesloten, een zachte halskraag wordt aangelegd, en de patiënt wordt op zijn rug in bed gelegd.

Verloop van uw hospitalisatie

U zal in het ziekenhuis worden opgenomen op de afdeling orthopedie. Vermoedelijk zal u daar 1 à 2 nachten moeten verblijven.

Wat moet u meebrengen:

Toestemmingsverklaring anesthesie ingevuld en ondertekend.
Preoperatief document dat door uw huisarts werd ingevuld.
Uw thuismedicatie in de originele verpakking + overzicht wanneer u welke medicatie moet innemen.
Electrocardiogram/radiografie van de longen (indien nodig).
Bloedresultaten.
Eventueel code van radiografie die elders werd uitgevoerd.
Bloedgroepkaartje.
Eventueel allergiekaartje/pacemakerkaartje.
Eventueel wilsverklaring.

De verpleegkundige komt bij u langs op de kamer om de opname te vervolledigen. Hij/zij zal u allerlei vragen stellen en u bent ook in de mogelijkheid om nog vragen te stellen. De verpleegkundige zal nagaan of het nodig is om uw hals te scheren en zal nog een parameter controle bij u uitvoeren alvorens te vertrekken naar de operatiezaal.

Wij verwachten dat u ongeveer een 4-5tal uur afwezig zal zijn op uw kamer. In deze tijdspanne valt: de voorbereiding, de operatie zelf en het ontwaken in de ontwaakzaal.

Na de operatie zal u rustig ontwaken in de ontwaakzaal en wanneer u comfortabel en goed wakker bent, keert u terug naar de afdeling.

Verloop op de afdeling

U zal systematisch pijnstilling krijgen via het infuus. Indien uw pijnklachten niet onder controle zijn MOET u extra pijnstilling vragen aan de verpleegkundige. Dit om onnodige pijnklachten te vermijden en uw revalidatieproces niet te belemmeren.
Op de dag van uw operatie zal u verplichte bedrust worden opgelegd. U mag in bed elke positie aannemen die voor u comfortabel is.
Uw parameters (bloeddruk, pols, temperatuur,…) zullen op zeer frequente basis door de verpleegkundige opgevolgd worden. Bijkomend zal de verpleegkundige ook waken over uw neuro-vasculaire parameters. Dit wil zeggen dat zowel de motoriek (beweeglijkheid) als de sensibiliteit (het gevoel) in uw ledematen zal opgevolgd worden.
In de wonde ter hoogte van de hals zal een buisje (redondrain) geplaatst worden in de wonde. Dit om overtollig bloed af te voeren in een potje.
U zal na de operatie een zachte halskraag dragen. Dit is voornamelijk voor uw comfort. De inwendige stabiliteit van de hals is voldoende om de kraag in een gecontroleerde situatie (bvb. om te eten) uit te laten.
Mogelijks zal u ook een wonde hebben ter hoogte van het bekken. (In dit geval zal de chirurg botstukjes uit de bekkenkam weggenomen hebben om tussen de halswervels te plaatsen.) Het is veel voorkomend dat u op de plaats waar deze zogenaamde bekkenkamgreffe is genomen u meer pijn zal ervaren dan ter hoogte van de hals.

Dag 1 na de operatie/mogelijks dag van ontslag

Tijdens de ochtendzorg zal de verpleegkundige uw wonden controleren en verzorgen. Het buisje (redondrain) dat tijdens de operatie geplaatst werd zal tijdens de wondzorg ook verwijderd worden.
Uw infuus zal verwijderd worden na de ochtendverzorging en u zal nu systematisch pijnmedicatie krijgen in pilvorm. Ook hierbij geldt de regel dat wanneer uw pijnklachten niet onder controle zijn u extra pijnstilling MOET vragen.
Na de ochtendverzorging zal de verpleegkundige u op de rand van uw bed helpen en nadien begeleiden naar de zetel. De verpleegkundige zal u technieken aanleren om te draaien in bed, recht te komen en dergelijke. Dit is het zogenaamd ‘en bloc’ bewegen. Het is aangewezen dat u frequent van houding verandert, steeds op geleide van de pijn. Vandaar dat het nog steeds belangrijk is om extra pijnstilling te vragen indien dit nodig is.
Het volledige multidisciplinaire team zal u steeds stimuleren tot het verhogen van uw zelfredzaamheid en mobilisaties. Dit steeds in het kader van een vlotte revalidatie.
Na de ingreep is de pijn in de arm soms meteen weg, maar lang niet altijd. In de hals is er altijd wat pijn ten gevolge van de operatie, vooral de eerste paar dagen.

Ontslag uit het ziekenhuis

Uw ontslag uit het ziekenhuis wordt voorzien de dag na uw operatie. Om het ziekenhuis te mogen verlaten zal u moeten voldoen aan enkele criteria:

De wonde is droog (bloedt niet meer).
De pijn is onder controle.
U kan zelfstandig mobiliseren.
Uw neuro-vasculaire parameters (motoriek & sensibiliteit) zijn stabiel.

Op de dag van uw ontslag vragen we u om uw vervoer te regelen tegen 11u. Uw ontslagpapieren zullen op dat moment beschikbaar zijn en door de hoofdverpleegkundige of zijn vervanger aan u worden overhandigd en overlopen. Er zal GEEN middagmaal meer voorzien zijn op de dag van het ontslag.

Nazorg in de thuissituatie

Wondzorg ENKEL bij uitwendige tekens van infecties OF een vochtig verband. Bij voorkeur toelaten tot de hechtingen verwijderd worden.
Verwijderen van de hechtingen (indien nodig) 2 weken na de operatie. Meestal wordt biologisch afbreekbare hechtingsdraad gebruikt. In dat geval moeten enkel de dwarse pleisters (steri-strips) ter plaatse blijven gedurende 2 weken. Nadien ondergaat u best een wondcontrole door uw huisarts.
Medicatie: een medicatieschema zal u worden meegegeven bij ontslag. Neem uw pijnstilling consequent (op vaste tijdstippen en extra pijnstilling indien nodig). Dit om belemmering van het revalidatieproces te vermijden.
Zachte halskraag gedurende 6 weken na de operatie te dragen. Dit is voornamelijk ter bescherming tegen eventuele bruuske of ongecontroleerde bewegingen. Het plaatje levert namelijk voldoende stabiliteit om gecontroleerde bewegingen te weerstaan.
Lichte slikklachten en eventuele heesheid zijn normaal gedurende de eerste week. Dat is het gevolg van zwelling van de slokdarm en de luchtpijp.
Tot 6 weken postoperatief : lichte, minimaal halsbelastende activiteiten zoals wandelen, fietsen op vlakke weg, korte autorit als passagier, e.d.
6 weken – 3 maanden postoperatief : matige, weinig halsbelastende activiteiten (bureelwerk, licht huishoudelijk werk en tuinwerk).
Na 3 maanden : normale activiteitsgraad. Geen beperkingen.
U wordt een 6-tal weken na uw ingreep verwacht op de raadpleging voor een controle bij uw arts. Op dit moment zal er ook een RX-foto genomen worden ter controle.
De snelheid van het herstel zal natuurlijk afhangen van de ernst en de duur van de aandoening. Langdurig bestaande pijnen of langdurig bestaande uitvalsverschijnselen genezen meestal veel trager, en het herstel van zenuwen kan vele maanden tot zelfs een jaar duren. De uitstralingsklachten in de armen (pijn, krachtsvermindering of gevoelsverandering) herstellen al naargelang de ernst van het zenuwletsel en al dan niet volledig.
In geval van krachtsverlies krijgt u ook kinesitherapie om de recuperatie te versnellen.

Mogelijke verwikkelingen

Elke operatie houdt een aantal mogelijke risico’s en verwikkelingen in. Door het gebruik van de modernste technieken en materialen probeert de chirurg deze risico’s tot een minimum te herleiden.

Infectie:

Zoals na elke operatie kan ook hier een microbe in de wonde terechtkomen en een infectie veroorzaken. De kans hierop is evenwel zéér klein. Indien de infectie zich in de diepte (ter hoogte van de wervels) bevindt zal bijna zeker het aaneengroeien van de wervels grondig worden verstoord. Er is dan meestal een tweede ingreep en een langdurig verblijf (enkele weken tot meerdere maanden) in het ziekenhuis nodig. Een meer oppervlakkige infectie kan wondproblemen met zich meebrengen, doch dit kan op enkele dagen tot weken opgelost worden. Om een infectie zo veel mogelijk te voorkomen krijgt nagenoeg iedere patiënt de dag van de ingreep antibiotica via een infuus (een baxter).

Niet-aaneengroeien: “pseudarthrose” (bij een fusie) :

Wanneer de behandelde wervels na een zekere tijd niet aan elkaar blijken te groeien, bestaat er een grote kans dat de patiënt opnieuw meer pijn ontwikkelt. In sommige gevallen kan dan een nieuwe operatie nodig zijn om te proberen de wervels alsnog te laten vastgroeien. Wanneer bot uit de eigen bekkenkam gebruikt wordt, is de kans hierop eveneens zeer klein.

Loskomen van de componenten (bij een prothese):

De theoretische mogelijkheid bestaat dat de prothese niet vastgroeit in de aanpalende wervels en bijgevolg loskomt. In praktijk is dit zeer zeldzaam. In dat geval moet de prothese verwijderd worden en zal een fusie uitgevoerd worden.

Tijdelijke zenuwuitval:

Tijdens de operatie dient de chirurg het ruggenmerg en de zenuwen te manipuleren. Dit kan leiden tot een tijdelijke zenuwuitval met als gevolg een verminderde kracht of gevoel in een arm. Deze zenuwuitval kan enkele dagen tot meerdere maanden duren.

Nabloeding:

Soms treedt er een nabloeding op. In dit geval kan het bloed zich in de wonde opstapelen en een druk op de luchtpijp of het ruggenmerg gaan veroorzaken. Het is dan noodzakelijk de wonde terug open te maken. Meestal treedt deze verwikkeling op de eerste drie à vier dagen.

Algemene verwikkelingen:

Door een langere periode van stilliggen kan zich een klonter vormen in een ader van het been waardoor de ader kan ontsteken en verstoppen. Men spreekt dan van flebitis (aderontsteking). Om dit te voorkomen zal de verpleging u stimuleren zo snel mogelijk na de ingreep uit uw bed te komen. In geval van flebitis kan uw verblijf in het ziekenhuis enkele dagen verlengd worden, doch het verloop van uw herstel zal onveranderd blijven